“赵婆，您空调房温度不要打得太低，要多喝水，营养要跟上，高血压、糖尿病的药一餐也不能断哦”。

在南岳山社区赵婆婆家里，王述君医生正耐心地对签约对象进行上门服务。他一边叮嘱“阳康”老人的各种注意事项，一边为她测量血压和血氧饱和度。一系列常规健康监测后，王述君第一时间与院内公卫科医生进行沟通对接，提醒照护人员在日常要多注意老人的康复治疗。

“儿女们都在大城市忙财，只有王主任他们才是我的贴心小棉袄”。85岁的赵婆一直对这支家庭医生服务团队心存感激。

王述君是石首市绣林街道办事处卫生院内科主任。作为一名全科医生，他带领的社区家庭医生团队同时负责辖区252名家庭签约老人的居家养老医养结合工作。

为积极应对人口老龄化的问题，深入推进中心城区居家养老医养结合服务，打造健康养老“最后一公里”，绣林卫生院针对辖区老年人的健康需求开展个性化服务，按照“四个一”的工作方法落实服务内容。即：一周一次上门随访、一月一次健康评估、一季度一次健康宣教、一年一次签约服务。让更多群众足不出户就能享受优质的医疗服务，实现健康服务“零距离”，免除了高龄老人的后顾之忧。  

从今年4月起，该院组建由全科医生、护士、公卫人员及社区卫健专干组成的居家养老医养结合服务团队5支，分别在文峰社区、桥南社区、南岳山社区、解放路社区和车落岗社区为试点开展工作。第一批次纳入管理对象242人，经过3个月运行，目前辖区有252名老年人在“银龄关爱名单”中榜上有名。

推行居家养老家庭医生服务新模式，是按照“定期+按需”的原则，开展连续的巡诊上门服务，内容包括健康体检，老年病普査，常见病、多发病诊疗，发放健康处方，免费提供健康体检和健康教育等服务项目，达到住在家庭、养在社区、医在身边的养老新模式。

服务团队经过宣传动员、初筛签约、综合评估、定期巡诊、双向转诊、社区宣教、团队培训等七个阶段历练，建立健全考核制度，不断提升业务能力，进一步提高医疗服务质量。

近4个月随访服务期间，绣林卫生院通过绿色通道，及时向武汉同济医院、武汉协和医院、荆州第一人民医院、荆州中心医院等上级医疗机构转诊急重症患者34人，本院住院治疗8人，晚上紧急救助服务3人次，协助购买慢性病药品服务17人次，双向转诊及时有效治疗好转33人，家庭医生定期巡诊，健康干预，身体健康状况好转58人。

如今的绣林卫生院，以家庭医生签约为向导，社区医生利用团队签约服务、为签约老年人提供居家养老的医疗连续性服务，针对不同疾病进行“病前、病中、病后”的个性化医疗护理，使社区护理工作从门诊走进家庭，与患者建立固定、专业、一对一医疗服务，解决患者就医难的问题，得到辖区居民的一致好评。据悉，近期该项工作会在中心城区全面推进。（记者：张世勇；通讯员：王利华；编辑：段植兰；责编：袁俊峰；审核：后雨晴）